08:07 ICT Thứ hai, 28/09/2020
Tin từ Bộ Y Tế
Sở y tế thái nguyên

Văn bản quản lý

Trang chủ » Thông Tin Dược » Cảnh giác Dược

Sử dụng an toàn, hợp lý thuốc metformin trong điều trị đái tháo đường typ 2

Thứ tư - 06/12/2017 10:40
Metformin là một trong các thuốc nhóm biguanid vẫn luôn là chỉ định đầu tay trong điều trị đái tháo đường.
Metformin là một trong các thuốc nhóm biguanid vẫn luôn là chỉ định đầu tay trong điều trị đái tháo đường. Thuốc đặc biệt có tác dụng trên cả đường huyết nền và sau ăn. Do không kích thích tăng tiết insulin, metformin không gây hạ đường huyết.
Cơ chế tác dụng của metformin đến nay vẫn chưa sáng tỏ hoàn toàn, có thể thông qua ba cơ chế:
- Giảm sản xuất glucose ở gan (ức chế quá trình tân tạo glucose và quá trình chuyển glycogen thành glucose, tăng tổng hợp glycogen nội bào, tăng độ nhạy cảm với tác động của insulin tại gan);
- Tăng độ nhạy cảm với insulin của cơ (thúc đẩy sự hấp thu và sử dụng glucose ở ngoại vi);
- Làm chậm hấp thu glucose ở ruột.
Ngoài ra, metformin còn hoạt hóa tất cả các hệ vận chuyển glucose trên màng tế bào (các GLUTs). Metformin cũng thể hiện tác động có lợi trên chuyển hóa lipid (giảm cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol và triglycerid). Một phần tác dụng của metformin được giải thích là do sự kích hoạt adenosin monophosphat kinase hoạt hóa (AMPK) trong gan và tế bào cơ.
Dược động học
Hấp thu: Metformin hấp thu không hoàn toàn. Sinh khả dụng chỉ đạt khoảng 50-60 %. Sau khi uống, nồng độ tối đa trong huyết tương đạt được sau khoảng 2 giờ 30 phút. Ở liều thông thường, trạng thái cân bằng đạt được trong vòng 24 đến 48 giờ. Thức ăn làm giảm nhẹ hấp thu.
Phân bố: Thuốc liên kết với protein huyết tương ở mức không đáng kể, mặc dù thuốc phân bố chủ yếu trong huyết tương và thứ cấp trong hồng cầu.
Chuyển hóa: Metformin không bị chuyển hóa ở gan do bản chất phân cực mạnh. Thuốc được thải trừ ở dạng nguyên vẹn.
Thải trừ: Thuốc thải trừ qua thận bởi 2 con đường: lọc qua cầu thận và bài xuất ở ống thận.
 Chỉ định
- Metformin là thuốc được chỉ định đầu tay trong điều trị đái tháo đường không phụ thuộc insulin (typ 2), đặc biệt là ở những người bệnh thừa cân (BMI > 25 kg/m2), sau khi luyện tập và điều chỉnh chế độ ăn không đủ để kiểm soát đường huyết.
- Metformin đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc phòng ngừa biến chứng mạch máu lớn ở người bệnh đái tháo đường (khởi phát nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, ...), và cả trong phòng ngừa các biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh lý võng mạc, bệnh thận, ...).
- Metformin cũng có thể được sử dụng như là lựa chọn cuối cùng, kết hợp với insulin cho người bệnh đái tháo đường phụ thuộc insulin (đái tháo đường typ 1 hoặc typ 2 ở giai đoạn cần sử dụng insulin).
- Những năm gần đây, trong khi chưa có biện pháp thay thế có hiệu quả, metformin còn được sử dụng để điều trị hội chứng buồng trứng đa nang (nguyên nhân hàng đầu gây vô sinh ở nữ giới). Bệnh lý này thường liên quan đến tình trạng kháng insulin. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng metformin kết hợp với clomiphen (tác nhân gây rụng trứng) làm tăng cơ hội mang thai ở phụ nữ mắc hội chứng này.
Lưu ý:
Khác với các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống khác, meformin có ưu điểm là không gây tăng cân.
Chống chỉ định
- Rối loạn liên quan đến tình trạng thiếu oxy mô (suy tim hoặc suy hô hấp, sau nhồi máu cơ tim mới mắc, ...).
- Suy thận mạn, ngay cả suy thận ở mức độ trung bình (thanh thải creatinin < 60 ml/phút), bất kỳ bệnh lý nào gây ảnh hưởng đến chức năng thận, mất nước (tiêu chảy nặng, buồn nôn, nôn, giảm thể tích máu tuần hoàn, sốt).
- Suy gan, ngộ độc rượu cấp tính, nghiện rượu (do tăng nguy cơ nhiễm acid lactic).
- Đái tháo đường có nhiễm toan ceton, tiền hôn mê đái tháo đường.
- Nhiễm khuẩn nặng (nhiễm trùng huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, ...), sốc nhiễm trùng.
Sử dụng metformin không được khuyến cáo ở người bệnh ăn chay nghiêm ngặt (nguy cơ nhiễm toan lactic).
Phụ nữ có thai và cho con bú:
Trong khi còn thiếu dữ liệu trên đối tượng này, không khuyến cáo sử dụng metformin trong thai kỳ, trong thời gian cho con bú và cả ở bệnh nhi dưới 10 tuổi.
Tác dụng không mong muốn
- Rối loạn tiêu hóa (gặp trên 5% đến 20% người bệnh): Đau bụng và co thắt cơ trơn vùng bụng, tiêu chảy, buồn nôn, nôn, đầy bụng, đầy hơi, chán ăn, cảm giác khó chịu do vị kim loại trong miệng. Các phản ứng này thường xuất hiện sớm trong quá trình điều trị, có thể hồi phục và giảm đi nếu dùng thuốc tăng liều từ từ và uống thuốc vào cuối bữa ăn.
- Giảm hấp thu vitamin B12: Vitamin này có vai trò quan trọng trong tổng hợp ADN và các acid béo, cũng như trong hoạt động của hệ thần kinh. Thiếu cobalamin có thể là nguyên nhân gây thiếu máu, mệt mỏi hay rối loạn cảm xúc. Vì vậy, có thể phải bổ sung vitamin B12 cho một số người bệnh.
- Phản ứng trên da (hiếm gặp): Ban đỏ, ngứa, nổi mề đay.
- Nhiễm toan lactic (rất hiếm gặp, nhưng tỷ lệ tử vong lên tới 50 %).
Nhiễm toan lactic:
- Acid lactic: Các biến chứng chuyển hóa  biểu hiện bằng tình trạng tăng nồng độ lactat trong máu (> 5 mmol/l), giảm pH máu, rối loạn thăng bằng điện giải thể hiện bằng tăng giá trị khoảng trống anion và tăng tỷ lệ lactat/pyruvat.
- Triệu chứng lâm sàng: Co thắt cơ, đau bụng và/hoặc ngực, yếu cơ và liệt cơ.
- Dấu hiệu cảnh báo: Mệt mỏi nhiều, đau bụng và co thắt cơ trơn vùng bụng, rối loạn tiêu hóa.
- Yếu tố thuận lợi: Suy thận hoặc suy gan, nhiễm toan ceton, ăn chay, nghiện rượu, tình trạng thiếu oxy tổ chức.
- Xử trí: Ngừng dùng thuốc và nhập viện cấp cứu.
Tương tác thuốc
- Tương tác chống chỉ định: Thuốc cản quang chứa iod (có khả năng gây độc cho thận, tăng nguy cơ nhiễm acid lactic). Phải ngừng dùng metformin trong trường hợp cần tiêm các thuốc cản quang chứa iod (48 giờ trước và sau tiêm) do nguy cơ suy thận và nhiễm toan lactic. Tương tự, trong trường hợp phẫu thuật có gây mê, cần tạm ngừng sử dụng metformin.
- Tương tác thuốc cần thận trọng khi sử dụng:
+ Các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose, làm tăng đường huyết (clorpromazin, glucocorticoid, progesteron liều cao, thuốc tác động giống giao cảm);
+ Thuốc lợi tiểu quai (nguy cơ suy giảm chức năng thận và tích lũy metformin).
Do tỷ lệ liên kết với protein thấp, metformin ít có nguy cơ tương tác với các thuốc liên kết mạnh với protein huyết tương (salicylat, sulfonamid, probenecid, ...). Về mặt lý thuyết, có thể có nguy cơ tương tác gián tiếp (thông qua cạnh tranh) với các thuốc thải trừ ở ống thận ở dạng cation (amilorid, morphin, quinidin, ranitidin, trimethoprim, vancomycin, ...). Trên thực tế, các phân tử có dạng cation này cũng thải trừ qua ống thận, do đó có thể cạnh tranh với metformin. Hiện tượng này dẫn đến tăng nồng độ metformin trong huyết tương, do đó tăng nguy cơ nhiễm toan lactic.
Cần giám sát chặt chẽ hơn khi sử dụng đồng thời metformin với thuốc lợi tiểu, thuốc hạ huyết áp, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), insulin, sulfamid, thuốc kháng nấm nhóm azol, các chế phẩm thuốc có chứa cồn. Cần hiệu chỉnh liều của metformin tùy thuộc vào diễn biến lâm sàng và kết quả xét nghiệm (creatinin huyết thanh, transaminase, ...).
Theo dõi nền với người bệnh sử dụng metformin:
- Mỗi 3 tháng: Kiểm tra HbA1c (phản ánh mức đường huyết trong 3 tháng gần nhất), kiểm soát huyết áp, theo dõi cân nặng và tuân thủ điều trị.
- Hàng năm: Kiểm tra đáy mắt, creatinin máu, sự xuất hiện micro-albumin niệu, kiểm tra bàn chân, làm xét nghiệm theo dõi các thành phần lipid máu, điện giải đồ.
 Hemoglobin liên kết với đường:
Khi tỷ lệ glucose trong máu quá cao sẽ dẫn đến một hiện tượng gọi là liên kết đường. Lượng đường tự do dư thừa sẽ liên kết với các protein mà chúng gặp trong máu, đặc biệt là hemoglobin typ A1c. Cơ chế này là nguyên nhân của các biến chứng gặp phải trong đái tháo đường. Vì thế trong quá trình theo dõi bệnh, cần theo dõi tỷ lệ hemoglobin liên kết với đường (HbA1c). Mục tiêu ban đầu trong điều trị là đạt HbA1c < 6 %.
Phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường
Nếu sử dụng metformin đơn độc không đủ để đạt được mục tiêu đường huyết, có thể phối hợp thuốc với các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống khác hoặc insulin (bảng 1).
- Metformin + glitazon: Pioglitazon cũng làm giảm sự kháng insulin thông qua tác động ưu tiên trên các tế bào mô mỡ. Kết hợp thuốc này có khuynh hướng tăng sự nhạy cảm của tế bào với insulin (không kèm theo nguy cơ hạ đường huyết).
- Metformin + các chất làm tăng tiết insulin (thuốc nhóm sulphonylure hoặc glinid): Đây là các chất làm tăng bài tiết insulin thông qua tác động lên các tế bào beta của tụy. Metformin có khuynh hướng làm tăng tác dụng hạ đường huyết của các chất kích thích bài tiết insulin (kèm theo nguy cơ hạ đường huyết).
- Metformin + các chất tương tự incretin: Các chất tương tự GLP-1 có tính ổn định cao và các chất ức chế DPP-4 là các thuốc mới được đưa vào sử dụng trong điều trị có thể có tác dụng hiệp đồng khi kết hợp với metformin .
- Metformin + chất ức chế alpha-glucosidase: Ascarbose và miglitol ức chế sự tiêu hóa carbohydrat tại ruột và do đó làm chậm sự hấp thu glucose. Cùng với metformin, thuốc làm tăng tác dụng ức chế sự hấp thu của glucose tại đường tiêu hóa.
Nhiều phối hợp chứa metformin đã được lưu hành trên thị trường (với glibenclamid: Glucovance; với pioglitazon: Competact; với sitagliptin: Janumet; với vildagliptin: Galvus Met).
 Cách thức kê đơn
Metformin được sử dụng đầu tay sau khi việc thay đổi chế độ ăn không giúp đạt được đích điều trị. Liều dùng nên được điều chỉnh từ từ, sau khoảng 10 đến 15 ngày và phải phù hợp với kết quả xét nghiệm. Liều khởi đầu là 500 mg hoặc 850 mg x 2-3 lần một ngày. Ở Pháp, liều tối đa hàng ngày dao động trong khoảng 2550-3000 mg, chia làm 3 lần. Tuy nhiên, theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), liều thông thường hàng ngày là 2000 mg/ngày.
Vị trí của metformin trong phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2
Giá trị HbA1C Điều trị Mức HbA1C
> 6 % Bước 1:
Thay đổi chế độ ăn uống, lối sống.
< 6 %
Mặc dù thực hiện bước 1 nhưng HbA1c vẫn > 6,5 % Bước 2:
Đơn trị liệu + thay đổi chế độ ăn uống, lối sống: metformin (hoặc các thuốc uống khác nếu có chống chỉ định hoặc không dung nạp với metformin).
Duy trì HbA1c < 6,5 %
Mặc dù thực hiện bước 2 nhưng HbA1c vẫn > 6,5 % Bước 3:
Kết hợp 2 thuốc + thay đổi chế độ ăn uống, lối sống
Đưa HbA1c về < 6,5 %
Mặc dù thực hiện bước 3 nhưng HbA1c vẫn > 7 % Kết hợp 3 thuốc + thay đổi chế độ ăn uống, lối sống.
Bước 4:
Insulin ± thuốc điều trị đái tháo đường đường uống + thay đổi chế độ ăn uống, lối sống.
Đưa HbA1c về < 7 %
Mặc dù thực hiện bước 4 nhưng HbA1c vẫn > 8 % Bước 5:
Insulin ± thuốc điều trị đái tháo đường đường uống + thay đổi chế độ ăn uống, lối sống.
Bước 5:
Insulin phân đoạn + thay đổi chế độ ăn uống, lối sống.
Đưa HbA1c về < 7 %

Nên uống metformin trong bữa ăn để tránh cảm giác kích ứng đường tiêu hóa. Nên uống thuốc hàng ngày, không gián đoạn, trong trường hợp chỉ cần dùng một liều duy nhất/ngày thì nên uống vào buổi sáng. Có thể sử dụng thuốc cho trẻ em trên 10 tuổi, đơn trị liệu hoặc kết hợp với insulin với liều tối đa 2000 mg mỗi ngày.
Khi sử dụng cho người cao tuổi, cần hiệu chỉnh liều và theo dõi chặt chẽ hơn (theo dõi thường xuyên creatinin huyết thanh) để kiểm soát nguy cơ suy thận.
Mục tiêu điều trị đối với đái tháo đường typ 2 là duy trì HbA1c ở mức 6,5-7 % tùy từng trường hợp.
Một số điều cần nhớ trong thực hành:
Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống chỉ nên được sử dụng sau khi thất bại với các biện pháp thay đổi chế độ ăn uống, lối sống, đồng thời các biện pháp này vẫn phải được thực hiện ở tất cả các giai đoạn điều trị. Do đó, kể cả khi sử dụng metformin, vẫn cần tôn trọng các quy tắc cơ bản này.
Metformin có ưu điểm là không gây hạ đường huyết quá mức, đặc biệt có lợi cho những người bệnh hay hoạt động nhiều (dễ bị tụt đường huyết).
Metformin thường gây rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nôn, đau bụng, ...) do thuốc là một base yếu rất phân cực. Để tránh các tác dụng phụ này, khuyên người bệnh uống thuốc vào trong hoặc ngay sau bữa ăn.
Metformin cũng có thể gây chuột rút và đau cơ, đây có thể là dấu hiệu cảnh báo nhiễm toan lactic, một tác dụng phụ nghiêm trọng của thuốc.
Trong trường hợp người bệnh phải chiếu chụp sử dụng thuốc cản quang có iod hoặc trải qua các phẫu thuật cần gây mê, phải dừng điều trị với metformin trước 48 giờ và chỉ sử dụng trở lại sau 48 giờ để tránh nguy cơ suy thận, dẫn đến tăng tồn lưu metformin trong cơ thể (quá liều) với hậu quả nhiễm toan lactic.
Tránh sử dụng rượu ở người bệnh dùng metformin do hội chứng nhiễm độc rượu cấp là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến nhiễm toan lactic.

Tác giả bài viết: Bs Nguyễn Tùng

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá
Click để đánh giá bài viết
Từ khóa: chỉ định, tay trong

Những tin mới hơn

 
Bộ Y Tế
Chương trình giảm nghèo
Mùa hè xanh

Album ảnh

  • Tên hình ảnh 4
  • Tên hình ảnh 3
  • Tên hình ảnh 2
  • Tên hình ảnh 1
  • Tên hình ảnh 1
  • Tên hình ảnh 2
  • Tên hình ảnh 1

Phóng Sự

Thống kê website

Đang truy cậpĐang truy cập : 3


Hôm nayHôm nay : 800

Tháng hiện tạiTháng hiện tại : 28266

Tổng lượt truy cậpTổng lượt truy cập : 802386